Form Pendaftaran Nama Lengkap No Telepon Panggilan Alamat Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pria wanita Agama Hobby Nama Orang Tua Pria Nama Orang Tua Perempuan Pekerjaan Orang Tua Pria Pekerjaan Orang Tua Perempuan Pendidikan Orang Tua Pria Pendidikan Orang Tua Perempuan Pendidikan Terakhir No Ijazah Tahun Lulus Jurusan Yang Akan Di Ambil GIZI KEBIDANAN KEPERAWATAN Data-data yang saya isikan ialah data yang benar dan sah. Apabila dikemudian hari diketahui data yang telah saya isikan tidak benar maka saya bersedia bertangung jawab secara hukum, dan membebaskan Poltekkes Palangka Raya dari segala tuntutan 2012-06-03 POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA